L’influence d’un médicament sur un ou plusieurs paramètres bien déterminés peut être étudiée par divers types d’essais qui nécessitent un nombre plus ou moins grand d’individus sélectionnés selon des critères dits d’inclusion, propres à chaque étude.
Essai non comparatif
Un essai est dit non comparatif ou non contrôlé lorsque l’évaluation des paramètres des malades traités par le médicament étudié n’est pas comparée à celle d’un groupe témoin recevant un placebo ou un médicament de référence.
Cependant, en réalité, on compare l’évolution des paramètres après administration d’un médicament à leur évolution connue ou supposée en son absence. L’évolution spontanée de la tuberculose pulmonaire avant 1950 était suffisamment connue pour que l’effet bénéfique de l’isoniazide soit évident sans nécessiter un groupe témoin. La fréquence des ruptures du tendon d’Achille chez les malades traités par certaines fluoroquinolones est apparue suffisamment élevée par rapport à celle que l’on observe spontanément pour suspecter et puis confirmer leur implication dans cet effet indésirable.
Ces deux exemples montrent que derrière des conclusions apparemment intuitives se cachent des processus d’analyse de type logique.
Essai comparatif
L’évaluation des paramètres du groupe traité est comparée à celle d’un groupe placebo ou à celle d’un groupe traité par un médicament de référence, selon différentes modalités.
Contre placebo
Le placebo est une forme médicamenteuse sans produit actif mais identique par son aspect à celui du médicament actif. La prise d’un placebo qui devrait n’entraîner aucune modification donne très souvent soit une amélioration, au moins transitoire, de certains symptômes, soit quelques effets indésirables, à titre de céphalées ou d’asthénie par exemple. L’effet placebo d’un médicament dépend beaucoup des conditions dans lesquelles il est prescrit.
Une étude contre placebo n’est acceptable que s’il s’agit d’une maladie bénigne dont on veut réduire la durée ou les symptômes ou d’une maladie grave contre laquelle aucun traitement efficace n’est encore connu.
Lors de l’étude d’un médicament, en pharmacologie clinique, il faut éliminer la part de l’effet placebo pour évaluer objectivement les propriétés du médicament mais, en thérapeutique, l’effet placebo participe souvent à l’amélioration de l’état du malade et est à rechercher.
Contre un médicament de référence
Très souvent, les effets d’un nouveau médicament sont comparés à ceux d’un médicament de référence, reconnu comme efficace dans l’indication. Par exemple, un nouvel antihypertenseur peut être comparé à un autre antihypertenseur reconnu comme efficace en thérapeutique.
Différentes modalités des essais comparatifs
- Essai randomisé
- Essai «ouvert»
- Essai en «aveugle»
- Un essai s’effectue en simple aveugle lorsque seul le malade traité ignore quel type de traitement il reçoit, médicament étudié, placebo ou médicament de référence.
- Un essai s’effectue en double aveugle ou double insu lorsque le malade et le médecin ignorent tous deux les traitements administrés. Les produits étudiés ont un nom de code dont la correspondance ne sera dévoilée qu’à la fin de l’essai.
- Essai parallèle ou séquentiel
- Essai monocentrique ou multicentrique
- Lorsqu’un seul centre, un service hospitalier par exemple, effectue l’essai, celui-ci est dit monocentrique.
- Souvent un seul centre n’est pas en mesure de trouver un nombre suffisant de malades susceptibles d’entrer dans l’étude, on fait alors appel à plusieurs centres qui adoptent le même protocole et l’essai est dit multicentrique, l’essai pouvant être régional, national ou international.
- Étude cas-témoins
- Lorsque l’on veut étudier – souvent d’une manière rétrospective, c’est-à-dire non prévue initialement – l’influence d’un médicament sur la fréquence d’un événement (effet bénéfique ou indésirable), il peut être nécessaire de recourir à des études de type épidémiologique.
- Ces études sont toujours comparatives : la fréquence de l’événement (mortalité, accident cardiovasculaire, cancer…) chez les sujets traités par le médicament étudié et appelés cas, est comparée à la fréquence du même événement dans un groupe identique mais n’ayant pas été traité par le médicament et appelé témoin. Le quotient des deux fréquences, appelé « odds ratio », est utilisé pour savoir si la différence est statistiquement significative.
En pharmacologie animale, l’utilisation d’un essai comparatif est la règle : le produit étudié est généralement comparé à la fois au placebo (le plus souvent le solvant ou l’excipient dans lequel se trouve le médicament étudié) et à un produit de référence.
En pharmacologie clinique, les essais randomisés en double aveugle sont les plus fréquents.
