La pharmacocinétique est un moyen de mieux adapter la posologie d’un médicament et non un but en soi. Le but à atteindre est la prescription de chaque médicament à la posologie qui assure la meilleure efficacité et le minimum d’effets indésirables.
La mesure de la concentration plasmatique d’un médicament, lorsqu’elle est possible, permet de rechercher une relation entre concentration plasmatique et effets et facilite l’adaptation de la posologie, en évitant les concentrations inefficaces ou toxiques. L’adaptation de la posologie en fonction de la concentration cible est relativement facile : lorsque la concentration est insuffisante, on augmente la dose administrée ou la fréquence d’administration, et inversement.
Il demeure de nombreuses incertitudes concernant l’évolution souhaitable de la concentration plasmatique des médicaments au cours du nycthémère : pour certains médicaments, une concentration stable 24 heures sur 24 peut être recherchée, pour d’autres (cf trinitrine), elle est à éviter et pour d’autres encore comme certains antibiotiques, on cherche à obtenir un ou deux pics et vallées.
Pour les médicaments anciens, c’est l’usage, sans qu’il y ait eu, bien souvent, d’expériences faites dans cette intention, qui a conduit à préconiser la quantité de médicament à administrer par prise et par jour.
Pour les médicaments récents, les quantités préconisées résultent le plus souvent des études de phase II. La posologie qui paraît la plus appropriée est retenue et ensuite, elle seule est utilisée lors des essais de phase III et IV. On trouve dans la littérature peu de données comparant les effets d’un médicament en fonction de la dose, car le laboratoire pharmaceutique doit démontrer l’efficacité de son produit à une posologie déterminée et que de telles comparaisons sont difficiles à faire et coûteuses.
Modalités de détermination de la posologie
Chez l’adulte, on peut distinguer trois modalités de prescription : posologie standard, c’est-à-dire identique quelles que soient les différences morphologiques, posologie en fonction du poids et posologie en fonction de la surface corporelle.
Chez la personne âgée, sans trouble métabolique ni insuffisance rénale, on adopte les mêmes modalités que chez l’adulte.
Chez l’enfant, le nourrisson, le prématuré, la posologie est établie en fonction du poids corporel et parfois en fonction de l’âge, par exemple posologie pour les enfants de 2 à 5 ans, de 6 à 12 ans.
Posologie standard chez l’adulte
Prescrire la même quantité d’un médicament à un adulte de 50 ou 100 kg peut paraître surprenant. Cependant, si le médicament a une affinité particulière pour un tissu déterminé, par exemple le cerveau qui est bien irrigué, une posologie standard peut être mieux adaptée que la posologie en fonction du poids corporel.
Par ailleurs, lorsque le médicament a une grande marge de tolérance, c’est-à-dire lorsque sa concentration minimum efficace est très éloignée des concentrations toxiques, l’ajustement de sa posologie demande moins d’attention que dans le cas contraire et une posologie standard est suffisante.
Posologie en fonction du poids corporel
Lorsque le médicament a une distribution assez homogène dans l’organisme et que les concentrations efficaces sont proches des concentrations toxiques, la posologie en fonction du poids corporel paraît souhaitable.
Posologie en fonction de la surface corpoelle
L’établissement de la posologie d’un médicament en fonction de la surface corporelle du malade, fréquemment utilisée en cancérologie, est une pratique sans justification expérimentale ou théorique. En effet le médicament ne s’administre pas et ne s’élimine pas par l’ensemble de la surface corporelle et tous les concepts de pharmacocinétique reposent sur des volumes, volume de distribution, clairance etc, et ne font jamais intervenir la surface.
Posologie en fonction du volume corporel
L’établissement de la posologie d’un médicament en fonction du volume corporel de préférence à la surface serait la solution la plus logique, car elle fait apparaître un lien direct entre la posologie et le volume de distribution. Cependant, comme la densité moyenne du corps humain est voisine de 1, le volume exprimé en litres et le poids exprimé en kilogrammes sont sensiblement identiques.
Pour les médicaments ayant une affinité particulière soit pour les lipides soit pour l’eau, il serait souhaitable d’avoir, en plus du volume corporel, une approximation de la répartition du volume graisseux et du volume maigre. Il y a chez les personnes âgées une diminution relative du volume maigre par rapport au volume graisseux.
Dosage de médicament : contrôle thérapeutique
La demande de dosages de médicaments est limitée par le fait que seul un certain nombre d’entre eux sont dosés en routine et que la zone souhaitable de concentration thérapeutique de beaucoup d’autres n’est pas bien déterminée.
Pour les médicaments dosés en routine et qui ont une zone thérapeutique connue, le dosage peut être demandé :
- lors de la mise en route du traitement, en général en attendant l’obtention du plateau de concentration, c’est-à-dire cinq demi-vies, pour faire le premier prélèvement.
- en contrôle systématique plus ou moins fréquent lors de l’utilisation de médicaments tels que la ciclosporine, le lithium, etc.
- lorsque les résultats thérapeutiques attendus ne sont pas atteints.
- lorsque des effets indésirables susceptibles d’être liés au médicament apparaissent.
- lorsque chez un malade traité survient un trouble tel qu’une insuffisance rénale.
- lors de l’adjonction de certains autres médicaments susceptibles d’entraîner des modifications du métabolisme.
Si la concentration mesurée paraît inattendue en fonction de la posologie, il faut s’assurer que le prélèvement sanguin a été fait au moment qui convient et que l’administration du médicament a été faite à la posologie indiquée.
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