Une production insuffisante d’insuline par le pancréas ou une réceptivité insuffisante des tissus à l’insuline entraîne un diabète sucré caractérisé par une élévation anormale de la glycémie.
Lorsque les cellules ß du pancréas sont détruites, très probablement à la suite de réactions de type immunologique, un apport d’insuline est indispensable et le diabète est dit insulinodépendant ou de type I. Ce type de diabète apparaît chez les enfants et les adolescents et touche moins de 10% des diabétiques.
Lorsqu’une hyperglycémie résulte d’une résistance des tissus à l’action de l’insuline, sécrétée d’une manière normale ou même élevée en début de maladie, le diabète est dit non insulinodépendant ou de type II. Il survient habituellement chez l’adulte de plus de quarante ans. Il est également appelé diabète gras parce que les malades atteints sont généralement obèses et concerne plus de 90% des diabétiques. La prévalence du diabète de type II est estimée à 2,2% de la population.
Le diabète est la conséquence d’une dysrégulation de la glycémie. Le glucose, aliment essentiel pour les cellules, est apporté par l’alimentation d’une manière discontinue, et consommé par les tissus d’une manière irrégulière. Les périodes d’apport du glucose, c’est-à-dire les repas, ne coïncident pas avec les périodes de besoins majorés, c’est-à-dire d’activité physique. Des mécanismes de régulation de la glycémie, notamment par l’intermédiaire de l’insuline, sont nécessaires car une diminution ou une augmentation excessive de la glycémie ont des effets néfastes. Le principal régulateur est le foie qui stocke l’excès de glucose sous forme de glycogène à partir duquel il le libère en fonction des besoins. Le muscle strié peut également stocker le glucose.
Le glucose, molécule polaire, ne pénètre pas dans la cellule à travers la bicouche lipidique mais par des structures protéiques appelées transporteurs. On en distingue deux types :
- les transporteurs insulinodépendants, présents au niveau des muscles striés et des adipocytes et qui sont essentiellement de type Glut4.
- les transporteurs non insulinodépendants, présents dans le foie, le pancréas, le rein, l’intestin, les érythrocytes, le placenta.
Parmi les transporteurs non insulinodépendants, on distingue les co-transporteurs glucose/ Na+ qui assurent l’absorption digestive du glucose et sa réabsorption au niveau du tubule rénal, et des transporteurs moins bien connus, présents dans le neurone et le cristallin par exemple.
L’absence d’insuline entraîne une déficience en glucose dans les muscles striés et les tissus adipeux et, en raison de l’hyperglycémie, un excès dans les cellules où il pénètre librement en absence d’insuline.
La déficience en glucose dans l’adipocyte entraîne des compensations métaboliques conduisant à l’hydrolyse des triglycérides et la libération d’acides gras qui sont ensuite oxydés par le foie et transformés en dérivés cétoniques.
L’excès de glucose a des conséquences néfastes :
- une diurèse osmotique : lorsque la glycémie est supérieure à 1,8 g/L, elle dépasse les capacités de réabsorption rénale et entraîne une diurèse osmotique avec perte d’eau, d’acides aminés et d’électrolytes.
- une glycosylation excessive : en excès, le glucose interagit par sa fonction aldéhyde avec la fonction amine des acides aminés des protéines pour former des bases de Schiff. L’exemple le plus connu de cette glycosylation ou glycation est la formation d’hémoglobine glycosylée.
- une accumulation de sorbitol : le glucose est transformé sous l’influence de l’aldose réductase en sorbitol dont la transformation en fructose s’effectue difficilement. Sorbitol et fructose s’accumulent dans les tissus, créant une déficience en inositol, sucre à six atomes de carbone, et une modification du potentiel d’oxydo-réduction de la cellule dans le sens réducteur.
L’excès d’insuline lui-même, en cas de résistance à son effet hypoglycémiant comme chez certains diabétiques non insulinodépendants, peut avoir des effets néfastes à long terme.
Ces divers troubles participent à la genèse de microangiopathies (rétinopathie, néphropathie), de macroangiopathies (angor, infarctus, artérite) et de neuropathies périphériques.
Ce rappel sommaire de la physiopathologie du diabète permet, en dépit des nombreuses incertitudes qui persistent encore à son sujet, d’envisager les possibilités thérapeutiques de type compensatoire par apport d’insuline exogène, augmentation de la production d’insuline endogène, amélioration de l’activité des transporteurs, inhibition de l’aldose réductase. Cependant le véritable traitement du diabète sucré consisterait à éviter la destruction des cellules ß des îlots de Langherans et le développement de l’insulinorésistance.
A côté de l’insuline, d’autres hormones, le glucagon connu depuis longtemps, l’adiponectine , la leptine, la résistine, la ghréline de connaissance plus récente, interviennent dans la modulation des effets de l’insuline et dans la régulation de l’appétit.
