Le méthotrexate, MTX, est un analogue structural de l’acide folique, son principal mode d’action est l’inhibition de la DHFR, voir ici.
On peut considérer que le MTX a deux types d’indications,
- comme antinéoplasique, à posologie très élevée, dans laquelle on recourt au « sauvetage » par l’acide folinique, (Lederfoline* et Elvorine*) « folinic acid rescue » dont la synthèse a été bloquée par le MTX
- comme « anti-inflammatoire » en rhumatologie, dermatologie, autres, à posologie faible. Dans ce type d’indications il y a une tendance à ajouter au MTX de l’acide folique (Spéciafoldine*) ou de l’acide folinique (qui est plus coûteux) en vue de réduire les effets indésirables du MTX (par exemple élévation des enzymes hépatiques) tout en espérant conserver son efficacité. En effet des mécanismes d’action du MTX autres que l’inhibition de la DHFR ont été avancés, par exemple une diminution de la libération d’adénosine. L’adjonction d’acide folique viserait à réduire l’inhibition de la DHFR et l’adjonction d’acide folinique à lever les conséquences de l’inhibition de la DHFR tout en laissant persister les effets accessoires supposés jouer un rôle dans l’inflammation. Cette adjonction peut cependant réduire l’effet thérapeutique du MTX et nécessiter une augmentation de sa posologie.
Nous sommes dans une situation complexe avec un médicament dont l’optimisation de la posologie lorsqu’il est utilisé seul à faible dose n’est pas facile : il faut trouver un compromis entre les effets bénéfiques et les effets indésirables. Je ne suis pas sûr que l’adjonction d’un deuxième médicament comme l’acide folique facilitera beaucoup les choses. Je renvoie le lecteur à une mise au point récente de 2 dermatologues toulousains.
